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2010-05-18 15:30:57  黄春华

云南省省级离休干部医疗保障须知

一、定点医院

离休干部可就近就便选择3—5家非营利性医疗机构(其中三家为医院),作为其门诊定点医疗机构。离休干部门诊就医须在自已选择的定点医疗机构就医,离休干部住院到与省医保中心签定《结算协议》的16家定点结算医院就医。非定点医疗机构所发生医疗费不予报销(急诊抢救除外)。

二、就医

(一)门诊:离休干部门诊医疗时须出示《云南省离休干部医疗保障证》,实行现金付费,凭正式发票、专用复式处方。每月到单位报销,单位按季到医保中心审核报销。

(二)住院:离休干部在定点结算医疗机构住院,赁《云南省离休干部医疗保障证》办理住院手续,到干部病房住院的还需出示“就诊证”,医疗终结时医保中心与结算协议医院结算,结算时定点结算医院需出具住院明细单。

(三)转诊、转院:本院能够治疗的一般不得转外院,本地能够治疗的一般不转外地,省内能够治疗的一般不转外省。转院需医院主治医师出具转院申请、简要病历,经科主任同意,单位证明,由单位经办人到医保中心办理审批手续。危重病人可7天内补办手续。

四、用药及诊疗

(一)离休干部用药按2005年《云南省医疗保险药品目录》规定的药品和《离休干部用药范围补充通知》的范围报销。目录以外的药品为自费药品。

(二)门诊和急诊的诊疗费给予报销。

(三)单位报销项目及个人自负项目按云医保〔2002〕23号文件执行。①单位报销项目原则上仍然由单位承担,继续执行(1989)卫计字138号《卫生部、财政部关于印发〈公费医疗管理办法〉的通知》中的规定。如:120急救交通费;急诊转诊会诊时的交通费;病危陪护人工费;例行体检费、丧葬费;医疗统筹政策不明确但应给予解决的其它费用。②个人自负项目,如:挂号费、家庭出诊费、院外会诊费、加急费、服务费、优质优价费、特别护理费、整容美容费、保健、预防、咨询费及《药品目录》以外的药品费和自费诊疗项目。

(四)特殊项目费用的结算,根据财政部、卫生部(86)财文字第872号文件精神,离休干部安装进口人工器官、心脏起博器、心脏血管支架等费用个人需自负购置费及材料费的15%,其余部分由医保中心按项目与定点结算医院结算。

五、诊疗项目和服务设施标准。

照省发改委、省卫生厅(云发改收费〔2005〕556号)文件执行。急诊、抢救病人或确因病情需要发生临时性超范围的药品和诊疗项目,经批准后报销。

六、审核和报销:

(一)省医保中心按离休干部人数每年每人拨给单位医疗周转金1000元。

(二)单位每月至少给离休干部报销一次医药费。报销费用超出周转金的单位应先垫付报销,再按季度由省医保中心给予核销。

(三)医疗费必须经单位初审,经办人员在每个季度第一个月内把离休干部上季度发生的医疗费单据按门诊、住院和时间顺序分别填写明细、汇总表,将发票和医药费单据顺序整理好,报医保中心离休干部医疗保障部审核。

(四)省医保中心本着公平、合理、节约的原则,将单位初审的医药费单据按照离休干部定点医疗范围、用药报销范围及云医保[2000]23号文件精神进行审核,扣除不合理医药费,将合理医药费及时录入计算机。

(五)拨付程序:核实录入完医药费后,在七个工作日内打印出拨付表,交医保中心基金部,由基金部报中心领导核审同意后,给予拨付。

七、奖励

(一)全年未发生医疗费奖励个人5000元。

(二)全年医疗费不足5000元的部分奖励给个人;超过5000元的没有奖励。

八、定点结算医院名单

(一)云南省第一人民医院

(二)云南省第二人民医院

(三)昆明医学院第一附属医院

(四)昆明医学院第二附属医院

(五)云南省肿瘤医院

(六)成都军区昆明总医院

(七)云南省中医医院

(八)昆明市延安医院

(九)昆明市第一人民医院

(十)昆明市第二人民医院

(十一)昆明市第三人民医院

(十二)云南省第三人民医院

(十三)昆明市中医医院

(十四)云南省老年病医院

(十五)云南省精神病院

(十六)云南省疾病预防控制中心(仅限结核病治疗)



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