姓  名		班  级		性  别		本人电话
家庭地址				邮政编码		家庭电话
就业单位				就业单位联系人		就业单位联系电话
离校时间	年     月     日   至       年      月     日
申 请 理 由
学 院 要 求	1、预就业实习是教学计划外的学生自愿申请的课外实习； 2、预就业实习期间，学生需服从实习单位的要求和安排，遵守实习纪律； 3、预就业实习期间学生对自身及其他方面的安全负责，学院不承担安全责任； 4、学生在校外要遵纪守法，一切违法所产生的后果，由学生本人负责； 5、认真做好毕业论文，定期与系、指导教师及班主任联系，按时回校参加未完成的课程学习、毕业论文答辩及进行毕业手续的办理； 本人同意执行学院的以上要求。                  申请人（签名）：
家 长 意 见	家长（签名）：
班 主 任 意 见				指 导 教 师 意 见
系 部 意 见				学 院 意 见

备注：家长签名一栏，可由本人直接带回家由家长签名、或者寄回家由家长签字再寄给班主任；如不能寄出的，由班主任负责监督打电话，经同意再签署意见。此表一式二份，按表格顺序办理手续后，一份交班主任保存，一份本人保存。