姓    名

 

民   族

 

 

出生年月

 

性   别

 

班级专业

 

 

家长签字

 

学    号

 

 

 

原    因

 

 

医院证明

 

 

学院签字

 

 

体育学

院签字

 

 

教务处审

批意见